独立行政法人 国立病院機構 高崎総合医療センター

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臨床研究に関する書式

倫理委員会申請書類

申請様式 申請書 ver20180524(新規・変更時兼用)
別紙様式2 臨床研究等における利益相反自己申告書(概略) ver20180524
別紙様式3 臨床研究等における利益相反自己申告書(詳細)

院内任意様式

前向き研究用

任意様式①-1 (介入)研究計画書 第3版
任意様式①-2 (観察)研究計画書 第3版
任意様式② 同意説明書・同意書・同意撤回書 第2版
任意様式③ 口頭同意用同意説明書兼記録書
任意様式④ アンケート調査用依頼文書
任意様式⑤ 院内(HP)掲示用ポスター
任意様式⑥ 症例報告書

IC=オプトアウト研究用

様式1 研究計画書+IC ver1.6
様式2 後ろ向き研究同意書(保存検体使用時)
様式3 症例報告用同意書(任意取得)

対応表

対応表(ver20170630)

アセント文書

文書A ver1.0
文書B ver1.0
文書C ver1.0


参考

参考Ⅰ 臨床研究ICフローチャートver1.2
参考Ⅱ 学会発表・症例報告・論文投稿ICフローチャートver1.1
参考Ⅲ モニタリングレベル判定フロー
参考Ⅳ 変更対応表(2015.12.21 ver1.0)
参考Ⅴ Notification of results from the Ethics Review Committee

 UMIN登録用シート

UMIN登録支援
UMIN登録用シート(介入研究時必須)

 

遺伝子解析研究開始時に必要な様式

遺伝子解析研究用同意説明書・同意書・同意撤回書

保険適応外診療にかかる申請様式

保険適用外使用申請書
保険適応外同意説明書・同意書・同意撤回書ver20180817

保険適応遺伝子検査にかかる申請様式

遺伝子検査申請書
遺伝子検査同意説明書

 

 

 

 

 

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