申請様式一覧
申請様式一覧
2022年11月30日の「新たな「治験の依頼等に係る統一書式」の一部改正について」を受け、統一書式は2023年2月1日より新書式を使用
【お知らせ】
■ 平成30年8月3日付「新たな「治験の依頼等に係る統一書式」記載の手引き(企業治験・製造販売後臨床試験編)」を受け、平成27年4月1日より、書式6、書式10の上部の差出人は、説明文書、同意文書を含まない場合は責任医師を該当せず、説明文書、同意文書のみの場合は治験依頼者を該当せずと記載して下さい
■ 契約書の変更が必要な場合は、覚書を使用して下さい(削除不可)。
統一書式番号 | 資料名 |
---|---|
様式1-1 | 受託研究(治験)契約書(2者契約) |
様式1-4 | 契約内容変更に関する覚書(2者契約) |
書式19-1 | 受託研究(治験)契約書(2者契約) 受託研究(治験)契約書(2者契約) |
書式19-2 | (欠番) |
書式19-3 | 契約内容変更に関する覚書(2者契約) |
書式19-4 | (欠番) |
参考書式1 | 治験に関する指示・決定通知書 |
参考書式2 | 直接閲覧実施連絡票 (提出必須) |
参考書式3 | 治験審査委員会選定通知書 |
参考書式4 | モニタリング・監査実施申込書 (CRB治験監査時提出必須) |
参考書式5 | 治験分担医師氏名リスト |
高崎書式1 | 英文履歴書 |
高崎書式2 | (欠番) |
高崎書式3 | 治験概要 |
高崎書式4 | 契約に関する委任状 |
高崎書式5 | 職員の治験参加確認書 |
高崎書式6 | (欠番) →「治験薬管理に関するマニュアル」別添2-1に統合 |
高崎書式7 | 訪問許可書 訪問記録 |
高崎書式8 | (欠番) |
高崎書式9 | (欠番) |
高崎書式10 | (欠番) |
高崎書式11 | 安全性_責任医師見解FAX |
高崎書式12 | 振込依頼書 |
高崎書式13 | 治験参加時連絡先 |
高崎書式14 | (欠番) |
高崎書式15 | (欠番) |
高崎書式16 | (欠番) |
Link |
受託研究費算定要領 (国立病院機構版) |
高崎書式17 | 受託研究積算書 |
高崎書式18 | 被験者への支払いに関する資料 |
高崎書式19 | 2017.04.01より受託研究費算定要領(別表1)を使用 |
高崎書式20 | 2017.04.01より受託研究費算定要領(別表4)を使用 |
高崎書式21 | 治験費用請求内訳(外来) |
高崎書式22 | 治験費用請求内訳(入院) |
高崎書式23 | (欠番) |
高崎書式24 | 治験用紙カルテ表紙 |
高崎書式25 | 臨床検査結果判断 |
高崎書式26 | (欠番) →「治験薬管理に関するマニュアル」別添3-1,3-2に統合 |
高崎様式1 | 同意説明文書2019.10.29版 ※依頼者様式の使用も検討しますのでご相談ください。 |
高崎様式2 | 治験参加カード ※依頼者様式の使用も検討しますのでご相談ください。 |
高崎様式3 | 治験参加連絡票 |
高崎様式4 | 治験薬終了報告票 |
様式-1 | 病院情報システム利用申請書(モニター) 病院情報システム利用申請書(CRC) ※職場長の承認欄は空欄のまま提出して下さい。 |
高崎書式 | 送付・受領書 |