申請様式一覧
申請様式一覧
■契約書類、費用関係、SDV等に関する書類は下記のとおりです。
■契約書の変更が必要な場合は覚書を使用してください。
| 書式番号 | 資料名 |
|---|---|
| 様式１-１ | 受託研究（治験）契約書（2者契約） |
| 様式１-４ | 契約内容変更に関する覚書（2者契約） |
| 参考書式３ | 治験審査委員会選定通知書 |
| 参考書式５ | 治験分担医師氏名リスト（NHO-CRB用） |
| 高崎書式３ | 治験概要 |
| 高崎書式７ | 訪問許可書 訪問記録 |
| 高崎書式１１ | 安全性_責任医師見解FAX（参考） ※依頼者様式やメール・システムの使用など各試験に沿った対応が可能です。 |
| 高崎書式１２ | 振込依頼書 |
| 高崎書式１３ | 治験参加時連絡先 |
| 受託研究費 算定要領 |
受託研究費算定要領（国立病院機構版） ・別表１（臨床試験研究経費ポイント算出表） ・別表４（製造販売後臨床試験研究経費ポイント算出表） |
| 高崎書式１７ | 受託研究積算書 |
| 高崎書式１８ | 被験者への支払いに関する資料 |
| 高崎様式１ | 同意説明文書 ※依頼者様式、日本製薬工業協会作成共通テンプレートの使用も可能ですのでご相談ください。 |
| 高崎様式２ | 治験参加カード ※依頼者様式の使用も可能です。 |
| 様式-１ | 病院情報システム利用申請書(モニター) |
